印发清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法的通知
广东省清远市人民政府办公室
印发清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法的通知
清府办〔2010〕77号
各市、县、自治县、市辖区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》业经2010年10月22日市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。在执行过程中遇到问题，请迳向市人力资源和社会保障局反映。
二○一○年十一月五日
清远市基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全我市基本医疗保险制度，根据《关于开展城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（粤劳社发〔2008〕18号）、《关于进一步完善基本医疗保险政策和规范管理有关问题的意见》（粤劳社发〔2009〕11号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险普通门诊费用统筹制度是由政府组织，财政补贴、个人缴费，旨在保障门诊基本医疗的一种保险制度。
第三条 每年1月1日至12月31日为基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的一个医疗保险年度。
第二章 参保对象
第四条 凡参加清远市城镇职工基本医疗保险的参保人（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）、农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，必须按本办法的有关规定参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹；参加清远市城乡居民医疗保险的参保人以家庭为单位，参加基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）。
第三章 基金来源
第五条 普通门诊统筹基金由下列各项资金构成：
（一）城镇职工基本医疗保险基金历年结余拨转部分；
（二）农民工（劳务工）住院医疗保险基金拨转部分；
（三）城乡居民基本医疗保险统筹基金历年结余拨转部分；
（四）财政补助；
（五）个人缴费；
（六）利息收入；
（七）依法纳入普通门诊统筹基金的其他资金。
第四章 基金筹集
第六条 普通门诊统筹基金筹集标准每人每年72元，按以下办法筹集：
（一）参加城镇职工（含城镇灵活就业人员、在领取失业保险待遇并缴纳医疗保险费的失业人员）基本医疗保险的参保人，从城镇职工基本医疗保险基金历年结余中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。
（二）参加农民工（劳务工）住院医疗保险的参保人，从缴纳的住院医疗保险费中按月拨转，单位和个人不再另行缴费。
（三）参加普通门诊统筹的城乡居民，市财政补助每人每年3元；各县（市、区）财政补助每人每年6元；城乡居民基本医疗保险统筹基金历年结余中按每人每年28元拨转；居民个人缴费每人每年35元。
（四）普通门诊统筹基金筹集渠道和标准视统筹基金运行情况，由市人力资源和社会保障局作适时调整。
（五）对符合当地享受最低生活保障的家庭成员、低收入家庭60周岁以上的老年人、重度残疾人员、五保户、军烈属、孤儿、纯二女结扎户，其普通门诊统筹费个人缴费部分给予全额补助。其中市级财政补助25％、各县（市、区）财政补助25％、当地城乡基本医疗救助金补助50％。每年度的补助金额，由市社会保险基金管理局汇总提出，报市人力资源和社会保障局和市财政局核定后按有关规定拨付。
（六）各县（市、区）将保险费的本级财政补贴部分纳入当年财政预算，及时划入普通门诊统筹基金财政专户。
（七）在普通门诊统筹基金入不敷支时由市人民政府、财政部门协调解决；也可从城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险统筹基金当期结余超过15%以上部分中补充。
第五章 普通门诊待遇
第七条 普通门诊待遇是指特殊门诊项目以外的门诊、急诊医疗保险待遇。
（一）享受城镇职工（农民工）基本医疗保险待遇的参保人员，可享受普通门诊统筹待遇；停止城镇职工（农民工）基本医疗保险待遇的参保人员，同时停止普通门诊统筹待遇。
（二）参加普通门诊统筹的人员（以下称“参保人”）按规定就医发生的普通门诊医疗费用，由普通门诊统筹基金按以下规定支付：
1.基本医疗保险普通门诊费用按清远市基本医疗保险普通门诊药品目录、诊疗项目范围的规定支付，参保人在社区门诊和乡、镇、街卫生院等一级（含一级以下）的定点医疗机构普通门诊就诊费用报销比例为50%，由定点门诊机构负责报销；因病情需要按规定转诊到一级（不含一级）以上医院就诊的普通门诊就诊费用报销比例为：二级医院30%，三级医院20%，由转出门诊机构负责报销；参保人自行到一级以上医院就诊的，普通门诊统筹基金不予支付。
2.非本人指定的医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销（按规定转诊的除外）。
3.已参加城镇职工基本医疗保险并办理异地定居的参保人，由普通门诊统筹基金按一个社保年度每人每年200元总额的50%，凭居住所在地定点医疗机构普通门诊就诊费用发票或收据报销。
4.城乡居民和农民工普通门诊以市内属地门诊定点机构进行登记，不享受异地门诊待遇。
5.参保人患病住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇；享受特殊门诊待遇的参保人在普通门诊就诊只能享受普通疾病的医疗待遇，发生与其特殊病种相关的治疗费用，普通门诊统筹基金不予支付。
第六章 费用结算
第八条 各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按“定额包干、年度结算、超支不补”的方式进行结算。
（一）定额包干：社会保险部门按一个年度参保人选定该普通门诊定点医疗机构人数的普通门诊统筹基金总额，作为该普通门诊定点医疗机构当年度定额包干费用，社会保险部门以不超过70%的比例按月预拨。
（二）年度结算：全年定额包干费用使用率大于或等于70%且不超过定额包干费用的，结余额中的70%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的30%留作统筹基金。全年定额包干费用使用率低于70%的，结余额中的30%补偿给普通门诊统筹定点医疗机构，余下的70%留作统筹基金。
（三）超支不补：实际发生普通门诊记账费用超出全年定额包干费用总额的，超出部分由普通门诊定点医疗机构承担，统筹基金不予支付。
第九条 参保人发生的普通门诊费用直接与指定就诊的普通门诊定点医疗机构结算，其中个人支付部分可由参保人使用城镇职工基本医疗保险个人账户或现金支付；普通门诊统筹基金支付部分，由普通门诊定点医疗机构先予记账，各级社会保险部门与普通门诊定点医疗机构按规定结算。
第七章 管理和监督
第十条 普通门诊定点医疗机构的监督管理按以下规定执行：
（一）普通门诊定点医疗机构的确定，由医疗机构提出申请，人力资源和社会保障部门依据《关于印发<城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>的通知》(劳社部发〔1999〕14号)、《关于印发<清远市医疗保险定点医疗机构管理实施办法>的通知》（清劳社〔2009〕188号）的规定和要求进行审核、批准，核准后向社会公布。
（二）参保人仅限在公布的普通门诊定点医疗机构中就近选择一家，报社会保险部门备案，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构一经选定，在一个年度内原则上不予变更。但参保人在本年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可到原备案的社会保险部门办理变更手续。在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。
（三）普通门诊定点医疗机构为参保人提供普通门诊医疗服务时，必须严格执行清远市基本医疗保险有关规定及普通门诊服务协议。
第十一条 社会保险部门必须与普通门诊定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十二条 定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金的，由市人力资源和社会保障行政部门对其按骗取金额处以一倍以上三倍以下的罚款；定点医疗机构骗取普通门诊统筹基金情节严重的，取消定点医疗机构资格；参保人骗取普通门诊统筹基金情节严重的，停止一切医疗保险待遇；定点医疗机构及参保人骗取普通门诊统筹基金构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
第十三条 实行普通门诊统筹后，公务员医疗补助及城镇职工基本医疗保险个人账户的管理和使用按原办法执行。
第八章 各部门职责
第十四条 人力资源和社会保障部门是普通门诊统筹的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策和本办法的监督检查、宏观指导及协调。
第十五条 社会保险部门负责基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的组织实施、协调、指导管理和待遇支付等工作。
第十六条 卫生行政部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套措施，加强对医疗机构的监督管理，完善临床诊疗规范，加快城市社区卫生服务建设，充分发挥社区卫生服务在城乡基本医疗普通门诊统筹中的作用，为城乡各类人员提供基本医疗服务。
第十七条 财政部门负责会同有关部门制定基本医疗保险普通门诊费用统筹工作的相关配套政策，落实财政补助资金，制定相关的财务管理办法和会计核算办法，并对基金使用管理实施监督。
第十八条 民政部门负责做好相关基金的拨转工作，及时向人力资源和社会保障部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60岁以上的老年人、五保户、军烈属、孤儿名单，协助做好社区居民参保组织实施工作。
第十九条 人口和计划生育管理部门负责及时向社会保险部门提供纯二女结扎户名单。
第二十条 残疾人联合会负责做好重度残废人身份的确认，并向社会保险部门提供确认后的名单。
第九章 附 则
第二十一条 本办法自2011年1月1日起实施。原《清远市城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹实施办法》同时废止。
摘要：新修订的民事诉讼法回应了民众对司法大众化的期待，在第一百六十二条规定了小额诉讼。然而这种规定并不完善，在实践中不易操作。笔者通过对影响其案件类型化的民事法律关系和诉的分类两个要素进行探讨，认为可以在我国立法所确立的现有小额诉讼范围——案件性质与标的额两个方面的基础上，以民事法律关系和诉的分类来确立案件范围的第三个方面——案件类型，并据此梳理出九种案件类型供参考。
关键词：小额诉讼；案件性质；标的额；民事法律关系；诉的分类
2013年1月1日起新修订的《中华人民共和国民事诉讼法》开始施行。新法首次规定小额诉讼程序，回应了民众对司法大众化的期待，在减轻当事人负担、提高诉讼效率、科学配置司法资源，实现案件分流等方面具有积极的意义。然而该制度在立案标准、受理规则、程序设置等方面规定不清，仍需要具体的司法解释来完善。为此，一些地区纷纷出台地方性解释确立该程序的实施规则，以期解决小额诉讼在实际执行中的问题。然而这些规则多根据本地实际情况制定，标准存在差异，很难将案件类型化。本文从小额诉讼案件的发展、影响因素两方面出发，对可能适用该程序的案件类型进行分析，以期为适用小额诉讼程序案件的界定提供参考。
一、小额诉讼案件类型的发展
“小额诉讼这一术语是指地区(县) 法院审理包括由消费者提起的索赔金额不到100英镑起诉，而应用的一种相对简化的程序。” 这是英国《法律词典》对小额诉讼所作的解释。在我国，新修订的《民事诉讼法》第一百六十二条规定了小额诉讼。受案法院的级别、案件性质、标的额及一审终审这四个要件共同构成了我国的小额诉讼。
小额诉讼程序具有独立的价值，有利于保障当事人“接近正义”的机会平等，实现程序效益最大化，符合费用相当性原则；同时其满足现实的司法需求，有利于科学配置司法资源。 正是考虑到这样的优势，立法者在此次民事诉讼法修订中引入了这项制度。
小额诉讼的价值重在效率，因而其制度设计也多是围绕效率进行的。实践中，我们应该正视小额诉讼的价值，同时对于那些反对或者呼吁缓行该制度的意见也应重视，在高效办理案件的同时保证其公正性，并通过不断地探索来完善这项制度。 其中，小额诉讼的受案范围就是这项制度中一个亟待完善的方面。
英美法系的美国、英国及我国香港地区，大陆法系的德国、日本及我国台湾、澳门地区均在立法上规定了小额诉讼。研究这六个地区对小额诉讼受案范围的立法，不难发现虽文字规定各不相同，但实质都是从诉讼金额和案件类型两个方面进行的诠释。诉讼金额是由一个地区的经济发展水平所决定的，而案件类型则是既有共性又存在地方差异。值得指出的是，英国通过对不同案件类型的诉讼金额做不同的上限规定，确定适用小额诉讼程序的案件范围。 我国《民事诉讼法》第一百六十二条虽规定了四个方面：一是受案法院为基层人民法院及其派出法庭，二是案件性质为事实清楚、权利义务关系明确、争议不大的简单民事案件，三是标的额是各省、自治区、直辖市上年度就业人员平均工资百分之三十以下，四是实行一审终审制。案件性质和标的额反映了受案范围，而在确立适合的案件后，受案法院级别与一审终审则体现了这类案件程序上的安排。基于此考虑，我国现有的小额诉讼案件范围是从案件性质简单及标的额小两个方面所作的规范。仅以基层法院常受理的离婚案件为例，若以性质简单和标的额小为标准，就可以直接适用小额诉讼，采用一审终审制。但实际中因离婚案件涉及到身份关系，大多数人仍持审慎态度。而同时满足性质简单和标的额小的婚约财产、离婚后财产纠纷因为实质是财产争议，可将其归入小额诉讼范围。如我庭审理的一起黄某诉郭某婚约财产纠纷，双方在订婚后因感情不和无法结婚，原告黄某要求郭某返还彩礼。此类案件双方往往争议不大，在标的额小的情况下，可以通过小额诉讼解决纠纷。
在实践中，诸如此类有关于案件类型的差异也影响了小额诉讼的适用。因此，如何准确把握这一影响案件范围的因素，规范法官自由裁量权，从而建立全面合理的小额诉讼受案范围，亟待探讨。
二、影响小额诉讼案件类型的因素
从实体法角度看，法律案件的本质是法律关系。而从程序法角度看，诉讼案件的类型实际体现为诉的分类。以下将分别从上述两方面出发，分析小额诉讼案件的类型。
（一）以民事法律关系为标准所做的分析
民事法律关系是指根据民事法律规范确立的以民事权利义务为内容的社会关系，是由民事法律规范调整而形成的社会关系。按照是否直接以财产利益为内容，民事法律关系可分为财产法律关系和人身法律关系。
财产法律关系通常体现在物权纠纷、债权纠纷、知识产权纠纷等方面，因其直接以财产利益为内容，标的额可以确定，在满足其他条件后理论上可适用小额诉讼。而实践中并非所有财产法律关系的案件都适用小额诉讼，其隐含的内在规定又包含了两个方面，一是案件性质简单，如企业债权转股权的纠纷虽属财产法律关系，但案件性质复杂，亦不适用小额诉讼；二是标的额小，如房屋买卖合同纠纷通常都不会是小额的，亦不适用小额诉讼。各地区针对小额诉讼的立法大多也以财产关系为界限。在美国，小额诉讼程序多用于合同纠纷、财产损害赔偿纠纷。在英国，申索房屋修缮费用的纠纷适用小额诉讼程序。日本规定了借款纠纷。我国澳门地区规定了金钱债务诉讼和消费权益诉讼。我国香港地区法律规定因毁约引起的或民事金钱申索的案件适用小额诉讼。
人身法律关系一般表现在婚姻家庭、继承等方面，其不以财产利益为内容或者不直接体现财产利益，从而不存在标的额或者标的额不能直观体现（有的可能需要鉴定或者评估），一般不适用小额诉讼程序。同时考虑到人身关系相对每一个民事主体的重要性，也应慎重对待，不宜适用小额诉讼。
然而，各种法律纠纷并非能够严格划分在财产或者人身法律关系中，如继承体现为具有某种特殊身份的财产纠纷，含有人身与财产的双重属性。而美国的交通事故纠纷、英国的人身损害赔偿纠纷及我国香港地区规定的申索包括诉讼费以外的其他救助、纠正或补助的纠纷也正是属于这种情况。这三种类型的纠纷实质上体现了一种基于身份关系而发生的财产争议，其虽包含双重属性，但实质损失属于理论上可以估价的，因此其可以适用小额诉讼程序。面对此问题，德国立法没有区分，仅设立了标的额限制，规定财产权及非财产权的案件适用小额诉讼。
（二）以诉的分类为标准所做的分析
日本及我国台湾地区是以诉的分类来确定小额诉讼的案件范围。传统理论将诉分为三类：确认之诉、形成之诉及给付之诉。
确认之诉，是当事人向法院提出的要求确认某种民事法律关系存在或者不存在的诉。这种诉尽管存在确认有价值的法律关系，但是没有明确的标的额，例如请求确认收养关系的纠纷。因此，笔者认为确认之诉不宜适用小额诉讼。
形成之诉又称变更之诉，是指当事人请求法院以判决改变或者消灭现存的法律关系的诉。形成之诉与确认之诉相同，都不存在可供估价的标的额，例如变更抚养、扶养、赡养纠纷。形成之诉同样不宜适用小额诉讼。
给付之诉是指一方当事人请求法院判令对方当事人履行一定义务之诉。义务的范围包括实施某种行为，而返还原物、排除妨害，赔偿损失等都属于这个范围。当给付内容为金钱或者物等可估价的物品时，适用小额诉讼。如日本小额诉讼立法以金钱支付请求为范围,包括了借款与损害赔偿请求权等日常生活中所发生的小额事件,其仅限于金钱支付请求而不包含物的交付请求。我国台湾地区规定的范围是请求给付金钱、其他替代物或有价证券的诉讼。
此外，前面所提到的美国交通事故纠纷、英国的人身损害赔偿纠纷及我国香港地区规定的申索包括诉讼费以外的其他救助、纠正或补助的纠纷，这三种类型的纠纷从诉的角度来理解，最终都是请求履行金钱给付义务。
综合分析民事法律关系和诉的分类这两种角度，不难发现，美、英、日及我国香港地区均在立法上穿插体现了这两种角度。两者互相协调，互相弥补，共同构成了一个较为完整的案件类型的范围。笔者认同这样的立法方式，认为可以在我国立法所确立的现有小额诉讼范围——案件性质与标的额两个方面的基础上，以民事法律关系和诉的分类来确立案件范围的第三个方面——案件类型。
三、探索我国小额诉讼案件的类型
我国的小额诉讼立法应综合考虑民事法律关系和诉的分类，而民事法律关系在实务中又是作为确定民事案由的主要依据，因此，立足于实务，笔者将以现有法律所规定的民事案由为出发点来确定适用小额诉讼程序的案件范围。同时考虑到三种诉之中，仅给付之诉在性质上适宜采用小额诉讼方式，因此将在建议中对其做兜底处理。
